様式第１号（第５条及び第６条関係）

開発協議（変更）申請書

平成　　年　　月　　日

　白川町長様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

（連絡先℡　　　　　　　　　　　　　　）

白川町土地開発指導要綱第　　条第　　項の規定により次のとおり協議しまず。

土地開発事業名		
開発区域の位置	白川町	
開発区域の面積	（公簿）　　　　　　　㎡　　（実測）　　　　　　　　㎡	
事業予定期間	平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
事業計画	別紙事業計画書のとおり	

事業計画書（変更）
開発の目的		
開発区域の位置	白川町	
開発区域の面積	（公簿）　　　　　　　㎡　　（実測）　　　　　　　　㎡	
設計者の住所及び氏名	
℡	
工事施行者の住所及び氏名	
℡	
工事管理者の住所及び氏名	
℡	
１．開発区域の状況	
（１）開発区域地目別、所有者別の土地面積（単位：㎡）	
区分	宅地	田	畑	山林	原野	公共施設用地	その他	計	％	
自己所有地										
買収予定面積										
地上権、貸借権
契約面積										
地上権、貸借権
予定面積										
その他										
計										
２．設計	
（１） 宅地計画	
宅地用地面積	区画数	１区画の面積	備考	
㎡
		最小　　　最大　　　㎡
　　　　～		
（２） 道路計画	
番号	幅員	延長	面積	最大勾配	路面仕上	予定管理者	
	ｍ	ｍ	㎡	％			

（３）接続する区域外道路	
道路名および路線番号	管理者	幅員	自費施工、占用の要・不要	
		ｍ		
（４）排水施設	
番号	種類	寸法	勾配	延長	放流先	
				m
		
法面の保護の方法防災措置		
し尿処理		放流先		
消防水利		
給水施設		
その他必要な事項		

開発協議申請書には原則として下記の図面を添付するものとする。（ただし、他法令等により添付書類が規定されているものについてはこの限りでない。）

添付図書一覧
図書の名称	縮尺	備考	
１．位置図	１／５０，０００以上	開発区域を明示	
２．現況見取図	１／２，５００以上	開発区域を明示	
３．土地公図の写し		隣接地を含む、開発区域を明示	
４．実測図			
５．土地登記簿		開発区域内	
６．関係住民同意書		同意又は承諾が得られない場合は、その理由書を添付すると。	
７．事業者の登記簿			
８．計画平面図	１／１０００以上		
９．計画断面図	１／１０００以上		
10．道路縦断図	１／５００以上		
11．道路‐擁壁及び崖の断面図	１／５００以上		
12．排水施設計画図	１／６００以上		
13．給水施設計画図	１／５００以上		
14．その他参考図書		町長が必要とする書類