様式第４号（第１１条関係）

完了届

平成　　年　　月　　日

　白川町長様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

白川町土地開発指導要綱第１１条の規定により届出します。

土地開発事業名		
開発区域の位置	白川町	
開発区域の面積	（公簿）　　　　　　　　㎡　（実測）　　　　　　　　㎡	
開発協議承認番号	平成　　年　　月　　日　　　白　　第　　　　　　　号	
工事完了年月日	平成　　年　　月　　日	
備考