第３号様式（第７条関係）

年　　　月　　　日

白川町長　　　　　様

申請者　住所　白川町

氏名

白川町民間賃貸住宅補助金交付請求書

　　　　　年　　　月　　　　日付け白　　　第　　　号で交付決定のあった白川町民間賃貸住宅補助金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　一金　　　　　　　　　　　円也
（初年度・第２年度・第３年度・第４年度・第５年度）

本事業は、　　　　　年　　月　　日完了調査済であることを証する。
　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

※口座振込依頼先
振込先金融機関名	　　　　　　　　農協
　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　店
　　　　　　　銀行	
預金の種類・口座番号	普通　　　　
　　　　　　預金　　№
当座	
口座名義人