様式第11号(第18条関係)

年　　月　　日　

通勤届

　白川町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　白川町非常勤職員等の任用、勤務条件等に関する要綱第18条の規定に基づき、通勤の実情を下記のとおり届け出ます。

記

主な届出の理由	□　新規(異動の場合も含む)
□　住居の変更
□　通勤経路の変更
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
上記の理由が生じた日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
勤務先	　	
住居から勤務先までの距離	km(概算距離)	
所要時間	分(概算時間)	
1　住居から勤務先までの距離は、最短の経路により測定すること。
2　概算距離は、100m単位(例5.3km)で記入すること。

※以下は、記入しないでください。
所属長	　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり支給してよろしいか。	
			支給額(日額)	
　	　	　	円　	

(裏)
　―通勤経路の概略―
　注　通勤経路を朱線で表示すること。