様式第１号（第7条関係）
避難行動要支援者名簿登録届出書兼同意書
　　　白川町長　　　　　　　　　　様
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　続柄(　　)
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、災害発生時において避難支援が必要ですので、支援を受けるために必要な情報について下記のとおり届け出ます。また下記の記載情報が、町の避難支援等関係者(可茂消防事務組合、岐阜県加茂警察署、民生委員・児童委員、白川町社会福祉協議会、白川町消防団、自治協議会、自治会、自主防災組織等その他町長が認める避難支援等関係者)に提供されることに同意します。
　また、私は、町及び避難支援等関係者が調査や防災啓発のため、電話や訪問等をすることを了承します。

　　※　太枠内を記入してください。
提出日	年　　月　　日		
避難行動要支援者	フリガナ		性別	男　・　女	
	氏名		電話番号	
			　　　　　―	
	住所	 白川町	
	生年月日	　明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　生	

緊急時の連絡先	フリガナ		登録者との続柄		
	氏名		電話番号	
			　　　　　―　　　―	
	住所	　　　　　　　　都・道
　　　　　　　　府・県	
	フリガナ		登録者との続柄		
	氏名		電話番号	
			　　　　　―　　　―	
	住所	　　　　　　　　都・道
　　　　　　　　府・県	

特記事項	※　避難支援等に特に配慮してほしいことがあれば、記入してください。（任意事項）	

番号	避難支援等を必要とする事由(該当する項目の番号に○をつけてください　複数可)	
1	要介護認定３以上の認定を受けている者　(社会福祉施設に入所している者を除く)	
2	身体障害者手帳（1級・２級）の交付を受けている者	
3	療育手帳（A１．Ａ２）判定に該当する者	
4	精神障害者保健福祉手帳（１級･２級）該当する者	
5	65歳以上のひとり暮らし又は、75歳以上の高齢者のみ世帯で支援を希望する者	
6	上記の理由以外で支援を希望する者　　※特記事項欄に理由を記入してください	

自治会名		

◎記載された情報は、避難行動要支援者の生命又は身体を災害から保護するための避難支援等以外には使用しません。

身体状況日常動作等	
項目	区分　※該当するものに○を記入	
視力	普通		弱視		全盲		
聴力	普通		やや難聴		難聴		
言語	普通		やや不自由		不自由		
歩行	自立		一部介助		全介助		
排泄	自立		一部介助		全介助		
食事	自立		一部介助		全介助		
入浴	自立		一部介助		全介助		
着脱衣	自立		一部介助		全介助		
受診医療機関
(かかりつけ医)		受診状況	１．通院
２，往診	週
月	に	回程度	
持病		服薬内容		
　利用しているサービス		事業所名		
		担当者		
項目	区分　※該当する者に○を記入	
不安なこと	１．身体面		２．精神面		３．金銭面		
	４．その他（	
今後の居住の予定	１．子供と		２．兄弟姉妹と		３．親族と		
	４．施設入所		５．現状のまま		６，その他（　　　　　）	
自治会避難所		
第１次避難所		
第２次避難所		
避難支援者
（関係）	(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
（電話番号）	(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
避難支援等関係者使用欄	
	受付印