様式第２号（第10条関係）
避難行動要支援者名簿登録事項変更届出書
　　　白川町長　　　　　　　　　　様
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　続柄(　　)
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　現在、避難行動要支援者名簿に登録されている事項について、変更が生じましたので、白川町避難行動要支援者名簿作成等取扱要綱第１０条第１項の規定により届け出します。

提出日	年　　月　　日	

変更後	
　○避難行動要支援者	
住所		
電話番号		
緊急時の連絡先	フリガナ		登録者との続柄		
	氏名		電話番号	
			　　　　―　　　―	
	住所	　　　　　　　　都・道
　　　　　　　　府・県	
	フリガナ		登録者との続柄		
	氏名		電話番号	
			　　　　―　　　―	
	住所	　　　　　　　　都・道
　　　　　　　　府・県	

その他の変更事項	※身体状況の変更等	
	受付印		
自治会名