様式第４号（第１２条関係）

内定勤務条件変更申出書
年　　月　　日
任命権者　　　様
	所属			
			職名			
			氏名			
　　　年　　月　　日付け白　第　号により白川町暫定再任用職員の内定通知を受けましたが、当該内定に係る申請内容に変更が生じましたので、下記のとおり申し出ます。
記	
１　変更を希望する内容	
□　任用期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
□　勤務時間	
	１週間の
勤務日数
１日の
勤務時間	５日	４日	３日	２日	
	７時間45分	38時間45分	31時間	23時間15分	15時間30分	
	７時間		28時間	21時間		
	その他（　　時間）					
□　職務内容	第１希望		
		第２希望		
		第３希望		
□　健康状態	□　良好
□　普通
□　不良	持病、通院、業務上考慮してほしい身体状況等	
２　変更理由