様式第６号（第１３条関係）
任期更新申請書
年　　月　　日
任命権者　　　　様
	所属			
			職名		
			氏名			
　私は、白川町暫定再任用職員として　	□　下記のとおり任期の更新を希望します。
□　任期の更新を希望しません。	
記	
１　更新後の任用期間希望	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
２　勤務条件等		
　　□　従前の勤務条件にて継続勤務を希望します。
　　□　次のとおり変更を希望します。	
(1) 勤務時間の希望	
	次の表より、希望する週の勤務時間に〇を付けてください。
希望する時間がない場合は、その他に１日の希望時間数を記載し、希望する日数の列に週の時間数を記載してください。	
	１週間の
勤務日数
１日の
勤務時間	５日	４日	３日	２日	
	７時間45分	38時間45分	31時間	23時間15分	15時間30分	
	７時間		28時間	21時間		
	その他（　時間）					
(2) 希望する職務内容	
	第１希望		
	第２希望		
	第３希望		
４　健康状態

	□　良好
□　普通
□　不良	持病、通院、業務上考慮してほしい身体状況等

５　その他特記事項