様式第２号（第３条関係）
産前産後期間に係る保険税軽減届出書
年　　　月　　　日　
白川町長　　様

　白川町国民健康保険税条例第２３条第３項の規定による保険税の減額を受けたいので、同条例第２４条の３の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
Ａ．世帯主	①氏名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	②生年月日	年　　　　 月         日	
	③住所	
	
	④個人番号		
	⑤電話番号		
Ｂ．出産する方	□　世帯主と同じ（①～④の記載は不要です。）	
	①氏名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

	②生年月日	年　　　　 月         日	
	③住所	
	
	④個人番号		
Ｃ．出産予定日または出産日	　　　　　　　　  年　　　　　　月　　　　　日	
Ｄ．単胎妊娠または多胎妊娠の別	□　単胎妊娠　　□　多胎妊娠	
＜添付書類＞
１．出産予定日（出産後に届出を行う場合は、出産日）を確認できる書類
２．単胎妊娠又は多胎妊娠の別を確認することができる書類
＜注意事項＞
１．この届出書は、出産予定日の６か月前から提出することができます。
２．出産後にこの届出書を提出する場合は出産予定日の代わりに出産日を記入してください。なお、以前お住まいの市町村に産前産後期間の保険料軽減について届け出ていた場合は、その際に届け出た出産予定日又は出産日を記入して下さい。

届出書に記載していただいた個人情報は、産前産後期間に係る保険税軽減の審査のために利用します。