様式第３号（第５条関係）
　　年　　月　　日
白川町長　様
住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

国民健康保険税減免申請書

　白川町国民健康保険税条例第２５条第１項の規定による国民健康保険税の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

　　年度　国民健康保険税　通知書番号（　　　　　　）
年税額	期　　別　　税　　額	
	第１期	第２期	第３期	第４期	第５期	
円	
円	円	円	円	円	
	第６期	第７期	第８期	第９期	第１０期	
	円	円	円	円	円	
減免を受けようとする理由
減免事由の発生日	　　　　年　　　月　　　日	
□	災害被害	被災内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
□	傷病等	前年度所得（　　　 　　　円）・今後見込所得（　　　 　　　円）	
□	収容等	収監期間（　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	
□	旧被扶養者		
□	その他		
※減免を受けようとする理由を証明する書類を添付してください。